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第28章 治则
治则,是治疗疾病时遵循的基本原则,具有普遍意义。治法,是在治则指导下制定的治疗疾病的具体方法,是治则的具体化。 治疗方法灵活多样,但都从属于一定的治则。例如,从邪正
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  治则,是治疗疾病时遵循的基本原则,具有普遍意义。治法,是在治则指导下制定的治疗疾病的具体方法,是治则的具体化。

  治疗方法灵活多样,但都从属于一定的治则。例如,从邪正关系来说,疾病不外乎邪正斗争及其盛衰消长变化,因此“扶正祛邪”是治疗的原则。在这一原则指导下的益气、养血、滋阴、扶阳等,即扶正的具体方法;发汗、清热、活血、吐下等,即祛邪的具体方法。

  治疗措施是在治法指导下对病证进行治疗的具体技术、方式与途径,包括药治、针灸、按摩、导引、熏洗等。

  治病求本是中医学治疗疾病的主导思想,是指在治疗疾病时,必须辨析出疾病的病因病机,抓住疾病的本质,并针对疾病的本质进行治疗。《素问·阴阳应象大论》:“治病必求于本。”治病求本是辨证论治在治疗中的体现。

  疾病的发生、发展是通过症状和体征显示出来的。这些症状和体征是疾病的现象,运用各种诊断手段,把与疾病有关的因素加以综合分析,才能透过现象找出疾病的本质,从而确立相应的治法。所以,必须仔细诊断,准确辨证,才能抓住疾病的本质,做到治病求本。

  在错综复杂的疾病过程中,病有本质与征象完全一致者,有本质与征象不完全一致者,故有正治与反治的不同。《素问·至真要大论》:“逆者正治,从者反治。”

  正治,指逆证候性质而治的一种治疗方法,也称“逆治”。“逆”,指采用的方药的性质与证候的性质相反。正治适用于征象与本质完全一致的病证。多数疾病的外在征象与本质是一致的,如热证见热象、寒证见寒象等,所以正治是临床最常用的一种治疗原则。

  寒者热之,指寒证现寒象用温热药治疗,即以热药治寒证。如用辛温解表的方药治疗表寒证,用辛热温里的方药治疗里寒证。

  热者寒之,指热证现热象用寒凉药治疗,即以寒药治热证。如用辛凉解表的方药治疗表热证,用苦寒清里的方药治疗里热证。

  虚则补之,指虚证现虚象用补益药治疗,即以补益药治虚证。如用温阳药治疗阳虚,用滋阴药治疗阴虚。

  实则泻之,指实证现实象用攻逐邪实的药治疗,即以攻泻之药治实证。如用消食导滞药治疗食滞,用逐水药治疗水饮内停,用活血化瘀药治疗血瘀。

  反治,指顺从疾病假象而治的一种治疗方法,也称“从治”。“从”,指采用的方药的性质与疾病假象的性质一致,实质仍是在治病求本这一思想指导下针对疾病本质而进行治疗。反治适用于征象与本质不完全一致的病证。由于这类情况少见,反治的运用机会也相对较少。

  热因热用,即以热治热,指用热药治疗具有假热症状的病证。适用于真寒假热证。由于阴寒充塞于内,逼迫阳气浮越于外,故可见身反不恶寒、面赤如妆的假热之象,但由于阴寒内盛是病本,兼见下利清谷、四肢厥逆、脉微欲绝、舌淡苔白等阴寒内盛的表现,所以用温热药治其真寒之本,则假热自然消失。

  寒因寒用,即以寒治寒,指用寒药治疗具有假寒症状的病证。适用于真热假寒证。例如,热厥证,由于里热盛极,郁阻阳气,阳气不能外达,而见手足厥冷、脉沉伏的假寒之象。患者手足虽冷,但躯干部壮热,欲掀衣揭被;或见恶热、烦渴饮冷、小便短赤、舌红绛、苔黄等里热征象,这是阳热内盛、深伏于里所致。外在的寒象是假,内热盛极才是疾病本质,所以须用寒凉药清其内热。

  塞因塞用,即以补开塞,指用补益药治疗具有闭塞不通症状的病证。适用于因虚而出现闭塞症状的真虚假实证。例如,脾气虚而现纳呆、脘腹胀满、大便不畅,又无水湿、食积征象者,是脾气虚衰无力运化所致,当采用健脾益气方药治疗,脾气健运则腹胀自消。

  通因通用,即以通治通,指用通利药治疗具有通泻症状的病证。适用于因实邪内阻出现通泄症状的真实假虚证。例如,用消导泻下法治疗食滞内停导致的腹痛泄泻,用活血化瘀法治疗瘀血导致的崩漏等。

  作为对举的概念,“本”与“标”是相对而言的,在中医学中常用来概括疾病过程中的主要方面和次要方面。标与本在不同情况下所指不同:就邪正而言,正气为本,邪气为标;就病因与症状而言,病因为本,症状为标;就发病先后而言,原发病为本,继发病是标,等等。

  区别疾病的标与本,是为了从复杂的病理变化中区分主次,抓住关键,找出优先处理的方面。临床时,当依照“急则治其标,缓则治其本”(《类经·标本类》)的原则,依具体情况的不同酌情处理。这是中医治疗的原则性与灵活性有机结合的体现。区分标病与本病的缓急主次,有利于从复杂的病变中抓住关键,做到治病求本。

  缓则治其本,适用于病情缓和或向愈,病势迁延,暂无急重症状的情况。例如,痨病肺肾阴虚之咳嗽,肺肾阴虚是本,咳嗽是标,此时标病不至于危及生命,故治疗不用单纯止咳法来治标,而应滋养肺肾以治本,本病得愈,咳嗽也自然会消除。

  病证急重时的标本取舍原则是标病急重,则当先治、急治其标。标急的情况多出现在疾病过程中的急重,甚或危重症状,或卒病而病情非常严重时。如水臌病,就原发病与继发病而言,臌胀多是在肝病基础上形成的,则肝血瘀阻为本,腹水为标,如腹水不重,则宜化瘀为主,兼以利水;但若腹水严重、腹部胀满、呼吸急促、二便不利时,则为标急,此时当先治标病之腹水,待腹水减退,病情稳定后,再治其肝病。

  标本兼治,适用于标病和本病并重的情况。例如,热性病过程中,阴液耗损导致大便燥结不通,此时邪热内结为本,阴液受伤为标,治当泻热攻下与滋阴通便同用。再如,素体气虚者外感,治宜益气解表,益气是治本,解表是治标,标本兼治。

  疾病的发生、发展受到多方面因素的影响,治疗时,必须把这些因素考虑进来,针对具体病人的具体情况制订治疗方案。因时制宜、因地制宜和因人制宜,就是指根据季节、地区及人体体质、性别、年龄等的差异而制定适宜的治法。

  自然界的时令、气候、节律变化对人体都有一定的影响。根据时令、气候、节律特点制定适宜的治疗原则,称为“因时制宜”。因时之“时”,一是指自然界的时令、气候特点,二是指年、月、日的时间变化规律。例如,春夏季节,气候由温渐热,阳气升发,人体腠理疏松开泄,即使外感风寒,也应慎用桂枝、麻黄等发汗力强的辛温发散之品;而秋冬季节,气候由凉渐寒,人体腠理致密,阳气潜藏于内,此时若病热证,也当慎用石膏、薄荷等寒凉之品。此即《素问·六元正纪大论》所说“用温远温,用热远热,用凉远凉,用寒远寒”。

  根据不同的地域环境特点制定适宜的治疗原则,称为“因地制宜”。不同的地区,地势有高下,气候有寒热湿燥,水土性质各异,造成在不同地区长期生活的人的体质差异,进一步造成了患病的差异。因地制宜,就是在治疗疾病时充分考虑到这些差异。如我国东南一带,气候温暖潮湿,阳气容易外泄,人们腠理较疏松,易感外邪而致感冒,且一般以风热居多,故常用桑叶、菊花、薄荷一类辛凉解表之剂;即使外感风寒,也应少用麻黄、桂枝等温性较大的解表药,而多用荆芥、防风等温性较小的药物,且分量宜轻。而西北地区,气候寒燥,阳气内敛,人们腠理闭塞,若感邪则以风寒居多,以麻黄、桂枝之类辛温解表多见,且分量也较重。

  根据病人的体质、年龄、性别、生活习惯等特点制定适宜的治法,称为“因人制宜”。

  先天禀赋和后天因素的影响造成了个体体质的差异。一方面,不同体质有不同的病邪易感性;另一方面,体质差异造成机体对病邪的反应不同,治法也相应的有所不同。例如,阳盛或阴虚体质者慎用温热药;阴盛或阳虚体质者慎用寒凉药。职业、工作条件等与某些疾病的发生相关,诊疗时也要注意。

  不同年龄者,生理状况、气血盈亏不同,治疗时应区别对待。小儿生机旺盛,但脏腑娇嫩,气血未充,易寒易热,易虚易实,病情变化快,所以治疗小儿疾病当慎用峻剂、补剂;老年人气血已衰,脏腑功能减退,多虚证或虚实夹杂证,治当多用补法,慎用攻法,用药剂量应小于青壮年。

  男女的生理特点不同。女性有经、带、胎、产的情况,治疗时应加以考虑。例如,妊娠期慎用或禁用峻下、破血、重坠、开窍、滑利、走窜及有毒性的药物;产后用药,应考虑气血和恶露的情况。

  治疗疾病的主导思想是治病求本,在此思想的指导下,提出的基本治疗原则包括:扶正祛邪、调整阴阳、调理气血津液、调理脏腑。

  正邪双方的盛衰消长决定着疾病的发生、发展与转归。治疗疾病的基本原则之一,就是扶助正气,祛除邪气,改变邪正双方的力量对比,促使疾病好转、痊愈。

  扶正,即扶助正气,增强体质,提高机体的抗邪及康复能力,即“虚则补之”(《素问·三部九候论》)。

  祛邪,即祛除邪气,消解病邪的侵袭和损害,抑制亢奋有余的病理反应,即“实则泻之”(《素问·三部九候论》)。

  扶正与祛邪是相辅相成的。增强正气,有助于机体祛除病邪,正胜邪自去;邪气被祛除,就排除了对正气的侵害,“邪去则正安”。

  扶正祛邪,要认真分析正邪两种力量的对比,分清主次先后。一般来说,扶正用于虚证,祛邪用于实证;对于虚实错杂证,则应根据虚实的主次缓急,决定扶正祛邪运用的主次和先后,做到“扶正不留邪,祛邪不伤正”。

  扶正:适用于虚证或真虚假实证。扶正的运用,当分清虚证所在的脏腑经络等部位及其气血津液阴阳中的何种虚衰,还应掌握用药的峻缓量度。虚证一般宜缓图,少用峻补,免成药害。

  祛邪:适用于实证或真实假虚证。祛邪的运用,当辨清病邪性质、强弱、所在病位,而采用相应的治法。还应注意中病则止,以免用药太过而伤正。

  扶正与祛邪同时运用,即攻补兼施,适用于虚实夹杂证。具体运用时,还应分清主次。

  扶正与祛邪的先后运用,也适用于虚实夹杂证。根据虚实的轻重缓急,变通使用。

  先扶正后祛邪:即先补后攻。适用于正虚邪实、以正虚为主者。因正气过于虚弱,若同时祛邪,反而更伤正气,应先扶助正气,待正气能耐受攻伐时再祛其邪,以免造成“贼去城空”的后果。例如,虫积,有时因病人正气太虚弱,应先健脾补正,使正气得到一定的恢复,再行驱虫消积。

  先祛邪后扶正:即先攻后补。适用于两种情况:一是邪势初起,而正虚尚不严重,可耐攻伐;二是以邪盛为主,若同时扶正反而助邪的病证。此时先行祛邪,邪气速去,则正气易复。例如,瘀血所致的崩漏,瘀血不除,则崩漏难止,应先行活血化瘀,再行补血。

  阴阳失调是疾病的基本病机。调整阴阳,即纠正疾病过程中机体阴阳的偏盛偏衰,恢复阴阳的相对平衡。

  对于阳气亢盛的实热证,应用寒凉药泻其阳热,即“热者寒之”(《素问·至真要大论》)。对于阴寒内盛的寒实证,应用温热药消散其阴寒,即“寒者热之”(《素问·至真要大论》)。

  另外,“阴胜则阳病,阳胜则阴病”(《素问·阴阳应象大论》),阴或阳的一方偏盛,可导致另一方不足,阳热亢盛易耗伤阴液,阴寒偏盛易损及阳气,此时当兼顾另一方的不足,配以扶阳或滋阴之法。

  根据阴阳互制原理,对于阴虚不足以制阳导致阳气相对偏亢的虚热证,宜采用滋阴的方法制约阳亢,即唐代王冰所谓“壮水之主,以制阳光”(《素问·至真要大论》注语)。《素问·阴阳应象大论》称“阳病治阴”。这里的“阳病”指由阴虚导致的阳气相对偏亢。

  根据阴阳互制原理,对于阳虚不足以制阴导致阴气相对偏盛的虚寒证,宜采用扶阳的方法消退阴盛,即唐代王冰所谓“益火之源,以消阴翳”(《素问·至真要大论》注语)。《素问·阴阳应象大论》称“阴病治阳”。这里的“阴病”指由阳虚导致的阴气相对偏盛。

  这种治法的用意,在于使阴阳互生互济,不但增强疗效,还能限制纯补阳或纯补阴时药物的偏性及副作用。例如,治疗肾阴虚衰、相火上僭的虚热证,可用滋肾阴的六味地黄丸佐以桂附,阳中求阴,滋阴制火。张景岳《景岳全书·新方八阵》:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”

  对于阴阳两虚证,可采用阴阳双补之法治疗。但须分清主次:阳损及阴者,以阳虚为主,宜在补阳基础上辅以滋阴之品;阴损及阳者,以阴虚为主,宜在滋阴基础上辅以补阳之品。

  应当指出的是,阴阳互济之调补和阴阳并补两法,虽然用药上都是滋阴、补阳并用,但主次分寸不同,且适应的证候有别。

  气血津液是脏腑经络功能活动的物质基础,生理上各有不同功用,彼此相互为用。因此,病理上就有气血津液各自的失调及互用关系失调。而调理气血津液则是针对以上失调而设的治疗原则。

  补气:用于单纯的气虚证。由于一身之气的生成与肺、脾、肾密切相关,因此,补气多为补益肺、脾、肾。又由于卫气、营气、宗气的化生及元气的充养多与脾胃化生的水谷精微有关,故尤为重视对脾气的补益。

  调理气机:用于气机失调的病证。气机失调的病变主要有气滞、气逆、气陷、气闭、气脱等。治疗时气滞者宜行气,气逆者宜降气,气陷者宜补气升气,气闭者宜顺气开窍通闭,气脱者则宜益气固脱。

  补血:用于单纯的血虚证。由于血源于水谷精微,与脾胃、心、肝、肾等脏腑的功能密切相关,因此补血时,应注意同时调治这些脏腑的功能,尤其是对脾胃的补养。

  调理血运:血运失常的病变主要有血瘀、出血等。治疗时,血瘀者宜活血化瘀;出血者宜止血,且须根据出血的不同病机而施以清热、补气、活血等法。

  祛除水湿痰饮:用于水湿痰饮证。其中湿盛者宜祛湿、化湿或利湿;水肿或水臌者,宜利水消肿;痰饮为患者,宜化痰逐饮。因水液代谢障碍,多责之肺、脾、肾、肝,故水湿痰饮的调治,从脏腑而言,多从肺、脾、肾、肝入手。

  调理气与血的关系:气虚生血不足而致血虚者,宜补气为主,辅以补血,或气血双补;气虚行血无力而致血瘀者,宜补气为主,辅以活血化瘀;气滞致血瘀者,宜行气为主,辅以活血化瘀;气虚不能摄血者,宜补气为主,辅以收涩或温经止血。血虚不足以养气,可致气虚,宜补血为主,辅以益气;但气随血脱者,因“有形之血不能速生,无形之气所当急固”(清代程国彭《医学心悟》),故应先益气固脱以止血,待病势缓和后再进补血之品。

  调理气与津液的关系:气虚而致津液化生不足者,宜补气生津;气不行津而成水湿痰饮者,宜补气、行气以行津;气不摄津而致体内津液丢失者,宜补气以摄津。津停而致气阻者,在治水湿痰饮的同时,应辅以行气导滞;气随津脱者,宜补气以固脱,辅以补津。

  调理血与津液的关系:病理上常有津血同病而见津血亏少或津枯血燥,治当补血养津或养血润燥;见痰瘀同病者,治当活血祛痰。

  人体是一个有机的整体,各脏腑之间,生理上互相协调,病理上互相影响,所以治疗脏腑病变时,不能只考虑个别的脏或腑,应注意调理各脏腑间的关系,才能收到好的治疗效果。例如,心火上炎证,可通利小肠,导心经之热从下而出;大便秘结、腑气不通者,可宣降肺气,使大便得通,即“脏病治腑,腑病治脏”。再如,膀胱气化无权,导致小便频数,甚则遗溺,多从补肾固涩入手治疗;肝经湿热证,可通过清泄肠道、通利小便,使湿热由二便排除,即“实则泻腑,虚则补脏”。

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